Proszę podać swoje dane: imię, nazwisko, nr PESEL, aktualny nr telefonu kontatkowego, adres email oraz dane dotyczące leku: nazwę, dawkę i rodzaj opakowania.
UWAGA! Dane z formularza zostaną porównane z danymi, które zostały podane w naszej przychodni.
W przypadku różnicy nie będziemy mogli zrealizować zamówienia.
Możesz przesłać zgłoszenie rejestracji, rezygnacji z wizyty lub zamówienie na receptę w naszych przychodniach również drogą mailową pisząc na adres: info@nzozkp.pl